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西安市医疗保险中心办事程序

2014-02-18 17:23:04
核心提示:医疗保险经办机构对参保资料审核、审批;用人单位申报缴费基数时携带资料a单位成立时的批文及《营业执照》;b上年度《工资基金手册》和上年度末有职工本人签名的工资花名册;c上年度《职工劳动工资台帐》;d上年度《用人单位从业人员劳动报酬表》;e用人单位当月养老保险缴费单和养老金返还单。 

西安市医疗保险中心办事程序

  (一)用人单位参保办理程序:

  1、用人单位到市医疗保险经办机构领取参保资料;

  2、填报表申报缴费基数(其中:a事业单位的参保职工个人缴费由工资七个项目构成,即:级别、职务、津贴、保留性补贴、菜蓝子补贴、交通费、其它各种补贴;b企业参保职工以档案工资加奖金作为缴费基数。C基数低于上年社会平均工资60%的,以上年社会平均工资的60%填写该职工的医疗保险缴费基数;高于上年社会平均工资300%的,以上年社会平均工资的300%填写该职工的医疗保险缴费基数;d停薪留职和与单位协议保留劳动关系人员,以档案工资作为缴费基数,档案工资低于上年度社会平均工资的,以上年度社会平均工资作为缴费基数;e单位缴费基数为本单位所有在职职工个人缴费基数的合计;f退休人数是本单位上个月经社会养老经办部门认定后,并批准了养老金的退休职工人数。养老金是经社会养老经办部门核准并社会化发放的养老金额);

  3、医疗保险经办机构对参保资料审核、审批;用人单位申报缴费基数时携带资料a单位成立时的批文及《营业执照》;b上年度《工资基金手册》和上年度末有职工本人签名的工资花名册;c上年度《职工劳动工资台帐》;d上年度《用人单位从业人员劳动报酬表》;e用人单位当月养老保险缴费单和养老金返还单。

  4、医疗保险经办机构通知用人单位办理缴费手续;

  5、核发证件。用人单位为其职工办理《基本医疗保险专用病历》、《医疗保险证》和IC卡等相关证件。

  (二)变更登记

  1、单位基本情况变更:

  a、单位合并或分立:用人单位携带上级主管部门批文及工商行政部门颁发的营业执照副本原件及复印件,到市医疗保险基金管理中心办理手续。经审核无误后,办理合并、分立手续。

  b、单位撤销:用人单位携带上级主管部门有关撤销的批文,办理销户手续,经审核无误后,做销户及停保处理。

  c、单位破产:依照《破产法》等有关法律、法规清偿所欠的医疗费及利息。并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费。

  2、参保职工个人情况变更

  a、新参保:分配学生、复转军人或异地调入等未办理基本医疗保险的人员,填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》、携带相关证明材料办理新参保手续。

  b、停保:对辞职、解除劳动合同、除名、劳教等要填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》,携带有关证明材料办理停保手续。

  c、退保:参保职工死亡或调出统筹地区,由用人单位填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》,携带死亡证明或调函,办理退保手续。该职工个人帐户上的资金由死亡职工的直系亲属或调出职工本人继承或领取,将由原委托管理的单位负责返还。

  d、续保:参保职工无故停止缴费的,该职工重新参保时,必须补缴中断参保期间所欠的医疗保险费,同时该职工的医疗保险待遇滞后半年享受。参保职工由于调动等原因造成医疗保险费未能够连续缴纳的,应补缴中断期间所欠缴的医疗保险费,该职工的医疗保除待遇在补缴费后的次月开始享受。

  e、在职转退休:参保职工由在职转退休时,填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》,携带〈机关事业单位工作人员基本养老金审批表〉或〈企业职工退休审批表〉,经审核后,该职工的缴费基数改为养老金。从次月起个人不再缴纳基本医疗保险费。

  f、统筹范围内转移:参保职工在两个参保单位之间调动时,调入单位按照该职工的新核定工资填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》,由调出、调入单位同时盖章后,从次月起由调入单位缴费。

  (三)参保职工就医规定

  参保职工只能到具备定点服务资格并签订了服务协议的定点医疗机构就诊,到非西安市基本医疗保险定点医疗机构就诊(紧急抢救除外)的,费用自理。

  1、普通门诊:持专用病历和医疗保险证挂号,门诊医师根据病情开具复式专用处方或检查、化验单后到医院医保办审核盖章,办理交费、检查、化验取药施治,对属基本医疗保险范围内的费用由个人帐户支付,目前个人帐户暂由所在单位管理,帐户不足支付的由职工用现金支付,计算机网络系统连通以后,职工可以直接持医疗保险卡进行消费。

  2、门诊10项特殊检查、治疗项目:计算机体层摄影(CT)和单光子发射电子计算机扫描(SPECT);核磁共振显影(MRI);心脏彩色B超;经颅彩色多普勒血管检查(TCD);电子胃镜;结肠镜;动态心电图;高压氧舱;体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石;体外射频治疗前列腺肥大;以上十个项目由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》到医院医保办审批盖章后进行检查治疗,个人帐户支付30%的费用,其余70%在定点医院挂帐,由统筹基金支付;

  3、门诊治疗3特殊病种:慢性肾功能衰竭门诊透析;肾移植用国产抗排斥药;肿瘤放化疗。就诊时由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目费用明细表》,由医院医保办签署意见后,到市医疗基金管理中心审批登记后,进行检查治疗。对慢性肾功能衰竭门诊透析,个人帐户支付10%的费用,其余90%在定点医院挂帐,由基金支付;对肾移植术后服用抗排斥药,个人帐户支付10%的费用(如属乙类药品的个人要先负担10%),其余90%在定点药店挂帐,由基金支付。对肿瘤放化疗病人,对于乙类药品个人先负担10%,其余费用个人帐户支付30%,70%在定点医院挂帐,由基金支付。

  4、门诊紧急抢救危重病种:对昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等情况造成生命体征发生重大改变的,门诊紧急抢救所发生的医疗费,按住院标准结算。门诊紧急抢救后转住院的患者,其在门诊诊治所发生的医疗费,并入住院费用中,按一次住院对待。未转住院治愈后直接出院的,按住院的办法结算。

 5、药店购药:参保职工可直接在定点零售药店购买非处方用药,也可持定点医疗机构医师开具的有医师签名和定点医疗机构医保办盖章的外配门诊处方,在定点零售药店选购处方药品。其费用结算办法与普通门诊相同。

  6、住院就医:门诊医师开具住院证后持专用病历、统筹基金支付卡、住院证到定点医疗机构院医保办审核登记,住院处办理挂帐手续并交付押金,经住院治疗达到出院指征后(且出院第一诊断符合病种目录)到住院处结算,交付个人自负部分费用即可出院。患者出院时只需支付:起付标准以下的费用;部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用;起付标准以上、封顶线以下,应由个人自付部分的费用;超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》外药品的费用。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐。

  7、市内转院:因病情需要在市内定点医院之间转诊转院的参保患者,需由患者家属持医师根据病情开具的《西安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》经该院医保办审批盖章后到市医疗保险基金管理中心备案。

  8、市外转院:经本市三级医院多次检查会诊仍未确认的疑难病症或患者病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行检查治疗的项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员可办理市外转针。市外转诊原则上转上不转下,而且必须是公立医院;市外转诊按病情只能选择一所医院,如需转第二所医院,必须有第一所医院的转诊证明,转诊时间一般不超过30天,最长为三个月,超过三个月的应凭转诊医院的证明,经本市原转出医院同意并办理延期手续。市外转诊需经三甲医院审批,医疗保险基金管理中心备案备案。市外转诊费用个人先垫付,出院后凭病案首页、长期、临时医嘱(复印件);住院费用分解单及发票到医疗保险基金管理中心,按本市基本医疗保险规定统一结算,费用由转出医院和医疗保险基金管理中心共同分担。

  (四)住院费用结算

  1、挂帐费用申报与结算结算。每月5日前,各定点医疗机构和定点零售药店将上月参保职工发生的挂帐的医疗费用及有关结算表,上报市医疗保险基金管理中心。同时报送以下资料:住院收费明细卡;相关检查化验报告单;基本医疗保险专用病历;相关费用票据证明;定点零售药店在上报挂帐药费(目前仅指肾移植术后用抗排斥药)时应提供:《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》;双联处方单;《西安市城镇职工基本医疗保险肾病特殊用药费用结算表》;《西安市城镇职工基本医疗保险定点药店医药费用结算表》及相关票据。以上资料由医疗保险基金管理中心医务人员审核用药治疗及收费是否合理,根据审核结果,扣除违反我市医保政策规定的医疗费用后,根据结算办法对各定点医疗机构药店予以偿付。

  2、未挂帐住院费用申报与报销

  对长期驻外人员、临时赴外地出差或者探亲突发急病、市外转诊患者在外地发生的属医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用或参保人员门诊紧急抢救发生的医疗费用,出院后将费用单据、住院费用明细单、病案首页(复印件)、长期临时医嘱单(复印件)、所住医院级别证明(抢救病人必须附抢救病历、市外转诊病人必须附转诊审批单)由单位经办人汇总后于每月1日至15日报送市医疗保险基金管理中心。经初审后,对符合病种目录的住院医疗费用登记、收取,并出具接受资料收据,审核医生对所发生的住院费用进行审核,经复核后转财务报销窗口。


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